Il Testamento Biologico

TESTO

Nella pienezza delle mie facoltà fisiche e mentali e in presenza di:

a)   .............................................nato a ........................................ il..................

b)   ...........................................nato a ........................................ il...................

persone da me conosciute, dispongo quanto segue.

Qualora a seguito di un qualsiasi grave evento (lesione traumatica cerebrale,  una malattia grave allo stadio terminale, o da una qualsiasi grave malattia invalidante) non sono più in condizione di potermi esprimere consciamente, rendo noto che:

non voglio essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico.

Non voglio essere sottoposto forzatamente all’idratazione o alimentazione artificiale cosi come  al trattamento terapeutico attivo, in particolare:  Rianimazione cardiopolmonare, emodialisi, chemioterapia.

Rifiuto categoricamente qualsiasi forma di rianimazione, o di continuazione dell’esistenza, dipendente da macchine.

Autorizzo invece che si provveda a somministrarmi ogni opportuno trattamento analgesico o per dormire pur consapevole di affrettare la fine della mia esistenza;

Detto inoltre le seguenti disposizioni: (barrare il riquadro corrispondente)

[]  Richiedo l’assistenza religiosa (la mia confessione è ……………….........………………………)

[]  Non richiedo alcuna assistenza religiosa

[]  Il mio corpo   può/non   può essere donato per trapianti

[]  Il mio corpo   può/non   può essere utilizzato per scopi scientifici e didattici

[]  Io sia cremato e le mie ceneri - seppellite - consegnate agli eredi - disperse al vento.

[]  Io non sia cremato, ma sepolto nel cimitero di .................................................

[]  Io possa morire a casa mia sita in Via ………………………………………..........……………………

[]  Che il mio corpo   sia/non   sia sottoposto ad autopsia

[]  Il mio funerale avvenga ..….............................................................................

....................................................................................................................... 

Disposizione particolare

Nel caso in cui anche la sospensione di ogni trattamento terapeutico non determini la mia morte, chiedo che mi venga praticato il trattamento eutanasico nel modo che sarà ritenuto opportuno per una buona morte e, qualora le leggi locali lo impediscano, mi affido alla vostra coscienza di esseri umani.

[]  Desidero inoltre ascoltare in cuffia a volume moderato della musica .....................

Resta inteso che questa mia dichiarazione di volontà, purché mi trovi nella pienezza delle facoltà mentali e fisiche, potrà essere da me revocata e modificata in ogni momento: le persone coinvolte nella presente dichiarazione saranno da me informate e comunque dovranno prenderne atto.

Lo scopo principale di questo mio documento è di salvaguardare la dignità della mia persona, riaffermando il diritto di scegliere fra le diverse possibilità di cura disponibili ed eventualmente anche rifiutarle tutte, diritto che deve essermi garantito anche se, per qualsiasi motivo, non dovessi essere in condizioni di poter esprimermi in merito.

Questo al fine di evitare l’applicazione di terapie che non avessero altro scopo di prolungare la mia esistenza in uno stato vegetativo o incosciente e di ritardare il sopravvenire della morte.

Questo atto, da me coscientemente sottoscritto, viene da me firmato in presenza di testimoni che sottoscrivendolo, attestano la veridicità della presente mia dichiarazione di volontà: 

Firma del dichiarante............................…………………………...............……………………........

Firma del testimonio a ……………………………...............…………………………..........................

Firma del testimonio b ……………………………...............…………………………..........................

Copia della presente dichiarazione è stata da me consegnata/trasmessa a: 

a) ....................................................................................................................

b) ....................................................................................................................

c) ....................................................................................................................

d) .......................................................................................................................